Организация ___(учреждение, предприятие)
от __19 г.
О возмещении ущерба в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, связанным с работой
(На основании Правил возмещения ущерба, утвержденных. Государственным комитетом Совета Министров СССР по вопросам труда и заработной платы и ВЦСПС 22 декабря 1961 года)
Рассмотрев заявление тов.___ о возмещении ущерба и представленные материалы, ФЗМК установил: с тов. ___произошел несчастный случай, связанный с производством (установлено профессиональное заболевание___), при следующих обстоятельствах___.
Несчастный случай (профессиональное заболевание) произошел вследствие нарушения___.
По заключению ВКК тов.. был временно переведен на нижеоплачиваемую работу сроком на ___.
За время перевода заработок тов.___ составил___ руб. коп. в месяц. По заключению ВТЭК от ___19 г. тов. ___ признан инвалидом группы и ему установлена утрата трудоспособности в __% общей и ___% профессиональной со сроком переосвидетельствования через ___ т. е.___ 19 г.
Кроме того, по заключению ВТЭК тов. ___ нуждаетсяв ___Средний заработок тов.___ к моменту несчастного случая (установления профессионального заболевания) или утраты трудоспособности составил руб.___ коп. в месяц. (средняя сумма выведена из расчета заработка за последние месяцев работы, а именно___ ).
Тов. ___фактически выплачивается пенсия по ___ в размере ___ руб. коп. в месяц, подлежащая зачету.
ФЗМК считает, что несчастный случай (профессиональное заболевание) произошел по вине предприятия (учреждения, организации).
ФЗМК постановляет:
- Взыскать в пользу тов. за время перевода ни нижеоплачиваемую работу единовременно руб. коп.
- Взыскать в пользу тов. ___, возмещение ущерба в заработке по___ руб. коп. в месяц из следующего расчета ___. Платежи производить, начиная с 19 г., т. е. со дня окончания выплаты пособия по временной нетрудоспособности (окончания срока перевода на нижеоплачиваемую работу) до. 19 г., т. е. до переосвидетельствования во ВТЭК. Размер платежей вместе с полученным заработком и выплачиваемой пенсией, подлежащей зачету, не может превышать руб. коп. в месяц (заработка до увечья или установления профессионального заболевания).
- Взыскать в пользу тов.___ в возмещение дополнительных расходов (посторонний уход, санаторно-курортное лечение, обучение и др.) единовременно ___руб. коп. в месяц с___ 19 г. по ___19 г.
Расходы по оплатить по представлении счетов.
Председатель ФЗМК
(Подпись)
Постановление построечного (заводского, местного) комитета профсоюза
Организация___(Учреждение, предприятие)
от___ 19 г.
Приказ о возмещении ущерба в связи со смертью кормильца в результате увечья или иного повреждения здоровья, связанного с работой
(На основании Правил ущерба, утвержденных Государственным комитетом Совета Министров СССР по вопросам труда и заработной платы и ВЦСПС 22 декабря 1961 года)
Рассмотрев заявление тов.___ о возмещении ущерба и представленные материалы, ФЗМК установил: тов. ___ работал на предприятии (в учреждении, организации) в качестве ___19 г. он умер вследствие несчастного случая на производстве (профессионального заболевания)___.
Несчастный случай (профессиональное заболевание) произошел вследствие нарушения
Право на возмещение ущерба имеют: нетрудоспособные, состоящие на иждивении умершего:
___года рождения.
___года рождения.
___года рождения.
Нетрудоспособные, имевшие право на получение от умершего содержания___
Средний заработок тов.___ составил ___руб. коп. в месяц (средняя выведена из расчета заработка за последние___месяцев работы, а именно ___). Пенсия по случаю потери кормильца в размере ___руб. _ коп. в месяц назначается тов.___на членов семьи сроком до 19__ г.
ФЗМК считает, что несчастный случай (профессиональное заболевание) произошел по вине предприятия (учреждения, организации) ФЗМК постановляет:
1. Взыскать возмещение ущерба в связи со смертью кормильца в сумме___ руб коп. в месяц каждому нетрудоспособному из следующего расчета ___
Взыскание производить:
а) детям___с___ 19 г. (со дня смерти кормильца) до ___19 г. (до достижения 16 лет), а учащимся до__19__ г. (до достижения 18 лет);
б) родителям___ с __(со дня смерти кормильца) пожизненно или до___
в) супругу___ с___ 19 г.(со дня смерти кормильца) пожизненно или до ___19___ г.
г) другим нетрудоспособным 19___ г. (со дня смерти кормильца) пожизненно или до___.
Председатель ФЗМК___(Подпись).
«Профилактика травматизма в строительстве»,
Г.В.Лесенко, Ю.В.Борисполец, А.Д.Гапоненко